Korte Veenteweg 11a
8161 PC Epe
T 0578 - 61 23 97
receptie@tandartsepe.nl


Inschrijfformulier

 

 

De velden voorzien van graag in vullen, de andere velden graag zo compleet mogelijk.
Inschrijfdatum [dd-mm-jjjj]
Straat en huisnummer  
Postcode
Woonplaats
   
Tel. Prive
Tel. Mobiel
E-mail
   
persoon 1 man./ vrouw
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum [dd-mm-jjjj]
BSN nummer (voorheen sofienummer)
Zorgverzekeraar
Inschrijfnummer
   
persoon 2 man./ vrouw
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum [dd-mm-jjjj]
BSN nummer (voorheen sofienummer)
Zorgverzekeraar
Inschrijfnummer
   
persoon 3 man./ vrouw
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum [dd-mm-jjjj]
BSN nummer (voorheen sofienummer)
Zorgverzekeraar
Inschrijfnummer
   
persoon 4 man./ vrouw
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum [dd-mm-jjjj]
BSN nummer (voorheen sofienummer)
Zorgverzekeraar
Inschrijfnummer
   
persoon 5 man./ vrouw
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum [dd-mm-jjjj]
BSN nummer (voorheen sofienummer)
Zorgverzekeraar
Inschrijfnummer
   
persoon 6 man./ vrouw
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum [dd-mm-jjjj]
BSN nummer (voorheen sofienummer)
Zorgverzekeraar
Inschrijfnummer
   

1. Wat is de reden dat u patiënt wilt worden?

   
2. Wanneer bent u voor het laatst voor de halfjaarlijkse controle geweest?
   
3. Zijn er op dit moment acute klachten?
   
4. Wat vind u zelf van uw gebit?
 
5. Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
 
 
Opmerkingen:
 
Hoe bent u bij ons terecht gekomen:
via familie / vrienden
via de advertentie uit de krant
via gouden gids/telefoonboek
via internet
anders, namelijk

Uw aanmelding wordt door ons in behandeling genomen.

 

12 - juli - 2017
Overname tandartspraktijk Wolters
De patiënten hebben inmiddels persoonlijk bericht gekregen over de gang van zaken. Zij hoeven niets te doen. Vanaf 1 augustus vinden alle controles en behandelingen – ook de al gemaakte afspraken - plaats bij Centrum Mondzorg Epe waar de patiëntendossiers dan ook naartoe verhuisd zijn.

  ...
29 - november - 2016
Aanvullende verzekering voor de tandarts kiezen?
Aanvullende verzekering voor de tandarts kiezen? 9 tips! ...
6 - oktober - 2016
Microscoop voor wortelkanaalbehandelingen
    ...
19 - januari - 2016
Tevredenheidsonderzoek
Enquette ...
19 - januari - 2016
Zakelijk Gezien
...
12 - maart - 2015
TV opnames bij Centrum Mondzorg Epe
Vandaag werden er tv opnames gemaakt voor het programma LifestyleXperience van RTL4.  ...
19 - februari - 2015
Orthodontie bij Centrum Mondzorg Epe
Centrum Mondzorg Epe biedt alweer enige tijd orthodontie aan voor zowel kinderen als volwassenen. ...
26 - november - 2014
Centrum Mondzorg Epe avondopenstelling
Centrum Mondzorg Epe avondopenstelling ...